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北京市医疗机构健康体检质量管理与控制指标(2013版)

 
【发布时间:2013-12-17 14:24:00 】【来源:】

北京市卫生局关于印发
《北京市医疗机构健康体检质量管理与控制指标(2013版)》
的通知
京卫医字(2013)215号
 
 
各区县卫生局,各三级医院:
为促进北京市健康体检行业健康发展,不断加强健康体检管理,提高健康体检质量,根据《健康体检管理暂行规定》和《北京市健康体检管理办法》,我局组织专家制定了《北京市医疗机构健康体检质量管理与控制指标(2013版)》,现印发给你们,请遵照执行。
请区县卫生局通知到辖区各医疗单位。
 
附件:北京市医疗机构健康体检质量管理与控制指标(2013版)
 
 
 
北京市卫生局
2013年12月27日
 
 
指标内容说明
 
一、《北京市医疗机构健康体检质量管理与控制指标》的制定主要依据为原卫生部《健康体检管理暂行规定》和北京市卫生局《北京市健康体检管理办法》以及适用于健康体检的各项法律法规文件。
二、“必备指标”出自《北京市健康体检管理办法》,是最低要求,一项不合格,需直接进行整改,后继项目不再进行打分。未纳入此部分指标的,但在《北京市健康体检管理办法》明确要求的内容,如现场检查时发现,同样需进行整改。
三、“必备指标”中“乙肝检查符合国家相关文件要求”,其“相关文件要求”是指“人社部发〔2010〕12号”、“卫办医政发〔2010〕38号”、“京卫医字〔2010〕144号”、“卫办政法发〔2011〕14号”、“人社部发〔2011〕25号”、“京卫医字〔2011〕66号”等文件。

一、必备指标

项目

指标

检查方法

评分标准

必备指标

 

必设有内、外、妇产(妇科专业)、眼、耳鼻咽喉、口腔、影像、检验科;影像科至少含X线诊断、心电诊断专业及超声诊断专业;医学检验科至少开展临床体液、血液学检验

现场查看

必设诊疗科目不齐全为不合格

具有相对独立的健康体检场所及候检场所

现场查看

健康体检场所不是相对独立不合格

体检区域建筑总面积不少于400平方米。每个独立的检查室使用面积不少于6平方米。(X射线检查室及使用分区符合国家相关标准的规定)

现场查看

建筑面积或使用面积低于基本标准低限为不合格

乙肝检查符合国家相关文件要求

查看检验项目及相应的“知情告知协议”

不符合国家相关文件要求的不合格

放射科相关资质符合要求

查看辐射安全许可证、放射诊疗许可证、

放射诊疗技术服务机构的年度检测报告

许可证未办理、已过有效期或者范围不符为不合格;

无年度内检测报告或者检测报告有不符合项为不合格

至少有2名内科或外科副主任医师及以上执业医师专职从事主检医师工作

抽查相关岗位人员《医师执业证书》复印件,抽查主检《医师执业证书》复印件及《主检医师证》,查看花名册并对应抽查《医师执业证书》复印件,对应抽查《护士执业证书》复印件,心电图需要心内科或影像专业医师出报告,特殊岗位需持证上岗(HIV,彩色超声大型仪器上岗证,CT、MRI配置证及两类人员上岗证)。抽查放射医师、技师执业证、职称证、放射工作人员证和培训合格证。查看机构对专业技术人员的准入、考核、评价制度和管理办法

发现无资格、非卫技人员执业、无本机构注册证书,不合格

每个检查科室至少有1名中级及以上专业技术职务的执业医师从事体检工作

至少具有10名注册护士

医技人员具有专业技术任职资格,并按照《医师执业证书》规定的执业地点、执业范围和执业类别执业

外出健康体检符合《北京市健康体检管理办法》要求

查看备案表、抽查外出体检报告

有外出体检未备案,不合格

有委托及受委托医疗行为的符合《北京市健康体检管理办法》附件一要求

查看机构法人间合同及对受委托单位的评价记录

委托项目合同无效,不合格

 

二、管理指标(150分)

项目

指标

检查方法

评分标准

分值

得分

机构

管理

本单位的《健康体检项目目录》与其报批申请项目吻合,若不相同应有再申报批准手续

实际情况是否与备案资料符合

一项不符合扣5分

20

 

具有符合开展健康体检项目要求的仪器设备,设备计量管理符合相关要求,医疗器械、检验试剂以及消耗品的购置和使用符合国家相关规定

依据《北京市健康体检管理办法》现场查验,查看相关设备批件及医疗器械生产企业许可证、中华人民共和国医疗器械注册证、中华人民共和国医疗器械经营企业许可证,查看计量合格证书

相关证书、合格证缺一项扣5分

20

 

医疗机构有针对健康体检的基本制度(至少包含《北京市健康体检管理办法》要求的十八项基本制度)和针对科室设置的岗位职责

检查机构的制度汇编,检查具体各岗位的职责、制度及有关执行记录

缺一项制度或职责扣5分;相应记录不完善扣2分

20

 

医护人员继续教育、培训及考核结果

查看医院内部管理记录或网站查看相关人员定期考核注册结果及学分记录、培训课件、签到表等

一人次不符合要求扣2分

20

 

信息化

管理

有并应用信息化健康体检系统

信息系统应运行稳定,可连续,准确收集、整理、分析体检数据

无信息系统不得分;单机版系统得10分

20

 

配备专(兼)职信息系统维护人员,有信息化管理制度及网络安全预案,有信息系统问题处理记录

现场查看有关制度、预案,及其相关的记录

未配备专(兼)职信息系统专业维护人员扣10分; 无制度扣4分;无网络安全预案扣4分;无有关记录扣2分

20

 

配备专(兼)职的统计人员,按《北京市卫生局关于加强体检信息平台应用和管理工作的通知》(京卫医字〔2011〕217号)文件要求规范应用北京市体检信息平台,完成各类法定报表及体检统计数据的上报

查看上报的体检统计数据

未配备专(兼)职的统计人员扣10分;未按时上报法定报表(京卫体G1-1表、京卫体G1-2-1表、京卫体G1-2-2表)扣10分;未按时上报法定报表(京卫体G1-12表)扣5分;无负责人签字的统计上报存档记录扣5分

30

 

 

 

三、质量控制指标(250分)

项目

指标

检查方法

评分标准

分值

得分

组织

建设

成立健康体检质量管理组织,有专(兼)职管理人员,有人员分工、职责和活动记录

检查健康体检质量管理组织的人员分工、职责和工作记录;检查各岗位的职责和活动记录

无质量管理组织不得分;人员分工职责不清扣10分;无活动记录扣10分

20

 

规范

操作

物理诊断检查操作规范、准确

现场抽查内科、外科、眼科、耳鼻喉科、妇科等以物理诊断为主要检查手段的科室,查看检查方法是否正确,检查内容是否全面,有无遗漏或操作不规范

一项检查操作不规范扣5分;有漏检项目扣5分

30

 

实验室质量

管理

检验科有质量管理制度及检验项目作业指导书,遵照实施并记录

现场查看管理制度(包括:质量目标、样本采集手册、样本管理、检验报告管理、人员岗位描述、生物安全管理等),并有相应作业指导书和记录

质量管理制度不全扣5分;作业指导书不全扣5分;无实施记录扣5分

20

 

检验项目符合卫计委《医疗机构临床检验项目目录(2013年版)》范围

现场查看

一项不符合扣2分

10

 

检验设备有定期校准、保养、维修等制度和相关记录,实验室环境能够保证检验设备正常运行

现场查看记录

相关制度缺一项扣5分;记录缺一项扣2分

20

 

检验科布局合理,实验区和非实验区标识清晰,实验区有生物安全标识,有效通风

现场查看

分区不明确扣5分;标识不清扣5分

10

 

开展实验室室内质量控制及参加室间质评活动

1.查阅室内质控和室间质评程序文件

2. 室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型

3.定量实验应至少采用2个浓度水平的质控物,每日测定;定性实验应采用阴性、阳性(弱阳性)质控物,每日测定

4.绘制质控图,室内质控报告有负责人签字

5.参加室间质评活动,且在近3年完整的评价周期内质评结果合格

6.没有适宜的室间质评活动参加时,实验室应开展检验结果的室间比对

7.参加北京市医学检验质量控制和改进中心组织的室内质控结果实时监控及盲样测试,且成绩合格

无质量管理文件不得分;一项不符合扣5分

30

 

有生物安全管理程序,制定并落实样本管理制度

查看程序文件、制度及记录

无程序文件制度扣5分;无记录扣5分

10

 

 

三、质量控制指标(250分)

项目

指标

检查方法

评分标准

分值

得分

影像

质量

管理

健康体检医学影像质量保障、定期评估制度应包含有:设备定期检测制度,胶片质量评估制度,诊断质量评估制度,影像资料自查、互查制度并有执行记录

现场查看

一项不符合扣3分

15

 

放射卫生防护管理制度,应包含有:医用射线装置使用、检修与维护制度,受检者防护制度,放射设备安全操作规程并有相关记录

现场查看

一项不符合扣3分

10

 

提供规范的医学影像诊断报告,有审核制度,有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度

报告格式符合卫生行政部门要求,读片结论、描述用语符合诊疗常规。现场查看相关制度

一项不符合扣3分

15

 

放射检查项目设置合理,先行告知受检者可能存在的安全隐患,严格按照《卫生部办公厅关于规范健康体检应用放射检查技术的通知》(卫办监督发〔2012〕148号)执行

现场查看

一项不符合扣5分

10

 

体检

报告

质量

管理

有体检报告质量管理制度,并定期对体检报告质量进行检查

查看本单位质量负责人对体检报告日常检查记录

无体检报告质量管理制度扣5分;无记录扣5分

10

 

体检报告内容完整,至少含有个人基本信息、各科体格检查记录、实验室和医学影像学检查报告,主检汇总、健康建议

现场查看5份报告

内容缺失一项扣3分

15

 

体检报告阳性体征,根据诊疗常规合并同一临床指向性的所有阳性发现,对于阳性体征的解释和建议必须符合诊疗常规,且不能与其他同一报告内的体征或建议相矛盾

现场查看5份报告

同一临床指向性的所有阳性体征未合并扣2分;对于阳性体征的解释和建议有矛盾的扣2分

10

 

建立高危异常检查结果报告制度,有高危异常检查结果登记、通知、随访记录

查看制度和高危异常检查项目设定情况,查看高危异常检查结果是否在规定时间内告知受检者,检查相关记录,包括通知的时间、通知未果者的处理、随访情况等

无高危异常检查结果报告制度及项目设定不得分;无相关记录扣10分;记录不完善扣5分

15

 

 

四、安全指标(150分)

项目

指标

检查方法

评分标准

分值

得分

院感

安全

管理

有医院感染管理组织,设有专(兼)职人员负责医院感染管理工作,有相关工作记录及改进措施

检查组织机构和工作记录

无医院感染管理组织或未设有专(兼)职人员,不得分;

无工作记录扣5分;工作记录不完善扣2分;没有改进措施扣5分

10

 

医院感染管理专(兼)职人员每年至少参加1次由北京市体检质量控制和改进中心或北京市医院感染质量控制和改进中心组织的医院感染培训,其他人员每年至少参加1次院内或院外培训

 

检查培训资料,包括学分证、培训记录和签到表等

未接受培训或接受与院感无关的培训不得分;相关培训资料每缺一项扣2分

10

 

院感制度建设至少应包括以下内容:院感报告、医疗废物污水管理、清洁消毒隔离、职业暴露防护、医务人员手卫生及一次性使用医疗用品管理等

查看相关内容

缺一项内容扣1分;内容不完善扣1分

5

 

工作人员院感知识知晓情况,包括医院感染的定义,医院感染的报告,标准预防,手卫生,手套、口罩的正确使用,锐器伤后的紧急处理方法,消毒、灭菌等

抽查当日在岗人员5人,根据其岗位特点了解其院感知识的知晓情况,调查方法包括问答、现场操作或模拟操作

每一人次回答不准确或不完善扣1分

5

 

重复使用的健康体检医疗用品应按照原卫生部《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》及《清洗消毒及灭菌效果监测标准》进行清洗、消毒或灭菌,并进行相应效果的监测

现场查看,应有相应制度和执行记录

一项不符扣2分

5

 

 

 

四、安全指标(150分)

项目

指标

检查方法

评分标准

分值

得分

院感

安全

管理

一次性使用医疗用品的管理

参照《一次性使用无菌医疗器械监督管理办法》要求中的资质、验收、贮存条件、使用前的检查、使用后的处置

一项不符合扣1分

5

 

医疗废物的管理是否按照《北京市医疗卫生机构医疗废物管理规定》执行

从“管理制度、知识培训、处理流程、环节记录、医疗废物暂存处、转运合同”等方面具体检查

一项不符合扣1分

5

 

医疗机构是否为工作人员提供手卫生设施,包括非接触式水龙头(重点科室)、流动水、洗手液、干手器或纸巾、速干手消毒剂

现场至少查看检验科、妇科、采血室、耳鼻喉科

均未提供,不得分;一项未提供扣1分

5

 

医疗机构能否提供工作人员使用(岗位需要)的防护用品:工作衣、帽子、口罩、手套等

现场查看

均未提供,不得分;一项未提供扣1分

5

 

医疗机构是否为受检者提供必要的合格的消毒隔离设施,包括眼罩、采血用品(一人一巾一带),妇科、内科、超声等供受检者使用的隔离单等

现场查看

均未提供,不得分;一项未提供扣1分

5

 

抽查手卫生依从性

现场抽查5人次

需进行手卫生而未洗手或消毒的,每一人次扣1分

5

 

是否进行锐器伤的报告和监测

现场询问高危岗位人员,并查看记录(含零报告)

未记录不得分

5

 

污水处理符合《医疗机构水污染物排放标准》

查看污水处理设施和监测记录

无污水处理设施不得分;监测记录不完善扣2分

5

 

健康体检区域布局流程合理,环境整洁、无卫生死角,清洁卫生技术与管理符合《北京市卫生局关于印发<北京市医疗机构环境清洁卫生技术与管理规范>的通知》(京卫医字〔2013〕192号)

现场查看

一项不符合要求减2分

5

 

 

四、安全指标(150分)

项目

指标

检查方法

评分标准

分值

得分

流程

安全

管理

对受检者施行唯一标识管理。

严格执行“查对制度”,至少核对姓名、年龄两项以确定受检者身份,确保对正确的受检者实施正确的操作

现场查看

非唯一标识扣5分;无核对身份扣5分

10

 

体检区域内有安全提示,机构内建立安全生产制度及应急预案,按照原卫生部要求应用医疗质量安全事件信息系统

查看资料、查看信息系统、现场查看楼层科室分布图、逃生通道、应急灯、消防器材、无障碍通道等

无安全提示扣5分;无安全生产制度及预案扣3分;未使用医疗质量安全事件信息系统扣2分

10

 

妇科检查知情告知

查看告知栏和知情告知书、现场与受检者本人核实

无标识扣5分;未告知扣5分

10

 

腔内超声检查知情告知

查看告知栏和知情告知书、现场与受检者本人核实

无标识扣5分;未告知扣5分

10

 

放射防护

X射线检查室受检者入口应是自动常闭门,门上应安装有工作状态指示灯并处于工作状态及必要的文字说明,候检处应有醒目的电离辐射警告标志、防护宣传栏、告知栏

一项不符合扣2分

6

 

每台X射线检查设备应配置可调节照射野大小的升降式防护设施,或配备受检者防护用品至少三套(每套包括铅帽、铅围脖和铅围裙各一件)

未配备、未使用防护设备不得分;防护设备不全扣2分

6

 

放射工作人员职业健康体检、个人剂量监测、防护培训满足国家法规要求

一项未开展扣2分;结果不全扣2分

8

 

受检者意外情况处理流程

现场查看急救设备是否齐全,现场急救考核,查看急救处理制度和急救处理流程

无急救设备不得分;急救设备不全扣5分;无急救制度和流程扣3分

10

 

 

 

 

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